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労働保険事務組合 北都労政協会

中小事業主等労災保険特別加入申込みフォーム

  • FAX及びお申込みフォームからの申込みをしていただいた後、3営業日以内に当事務所より確認のお電話を差し上げております。
  • 連絡がつかない場合、お申込みは無効となりますのでご了承下さい。当事務所(併設 村上労働行政事務所)の受付時間内(平日8時30分~17時30分)にご連絡がつきにくいといういう方は、申し込み後、その旨ご連絡を下さいますようお願い致します。

FAXでのお申込み

FAXでのお申込みをご希望の方は、申込書をダウンロードし必要事項をご記入のうえお送りください。

FAX送信先:0133-73-8153

中小事業主労災保険特別加入申込書(75KB)のダウンロードはこちら >> 中小事業主労災保険特別加入申込書ダウンロード

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お申し込みフォーム

  • 必須 は、必須入力・選択項目になっております。
               
           
事業所名称(フリガナ)必須
事業所名称 必須
事業主氏名(フリガナ)必須
事業主氏名 必須
生年月日 必須  西暦含め8桁で入力ください
郵便番号 必須  ハイフンを入れてください
住所 必須
TEL 必須
FAX
携帯電話
メールアドレス 必須
業務の具体的内容 必須
就業時間 必須
休憩時間 必須
従業員数 必須
労災保険 必須
特定業務との関係 必須
(複数回答可)
該当なし
粉じん作業を行う業務
振動工具使用の業務
鉛業務
有機溶剤業務
業務歴

「特定業務との関係」で「該当なし」以外を選択した方は必ず入力してください

特定業務に最初に従事した年  月

特定業務に従事した期間  ヶ月       
除染作業 必須
特別加入希望年月日 必須 平成
希望給付基礎日額 必須

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